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Der MDK kommt – worauf muss ich achten?

Wie viel Pflege braucht Ihr Angehöriger? Weil sich die Kasse davon ein eigenes Bild machen will, schickt sie einen Gutachter vorbei. Darauf müssen Sie achten

Wie pflegebedürftig ist jemand – und wie viel Geld steht ihm zu? Davon wollen sich die Kassen ein eigenes Bild machen. Deshalb schicken sie einen Gutachter zu Ihnen nachhause. Er stellt Ihnen und Ihrem Angehörigen Fragen, macht sich ein Bild von Ihren Einschränkungen und Fähigkeiten und schaut sich Ihre Wohnsituation an. Das nennt sich Pflegebegutachtung.

Ist Ihr Angehöriger gesetzlich versichert, kommt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Bei privat Versicherten kommt die Firma MEDICPROOF. Beide arbeiten nach denselben Grundsätzen. Die Gutachter sind examinierte Pflegekräfte, manchmal auch Ärzte, kennen sich also mit Pflege gut aus.

Wiebke Worm
Meine Erfahrung

Man darf sich vor dem MDK-Termin nicht verrückt machen lassen. Wir waren am Anfang auch nervös – aber im Prinzip muss man dem Gutachter nur einen Einblick in seinen Alltag geben. Und wenn ich beispielsweise seit Wochen nicht mal mehr zum Durchsaugen der Wohnung gekommen bin, würde ich das mit Sicherheit auch nicht direkt vor dem Termin machen. Das ist eben so bei der Pflege, da bleibt was liegen und warum soll man diesen Zustand dann verfälschen? Fühlt sich nicht gut an und auch nicht richtig, aber wir können auch das ja nunmal oft nicht ändern."

Wiebke Worm, pflegt ihren MS-kranken Mann
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Drei bis vier Wochen nach dem Antrag auf Pflegegrad meldet sich ein Gutachter bei Ihnen. Der Besuch wird schriftlich oder telefonisch angekündigt, mit Tag und Zeitfenster. Wenn der Termin für Sie ungünstig ist, können Sie ihn telefonisch verschieben.

Viele Angehörige sind vor dem Termin nervös. Verständlich: Denn das Gutachten entscheidet, ob und welchen Pflegegrad Ihr Angehöriger bekommt – und damit auch, wie viel Geld. Machen Sie sich aber nicht zu viele Sorgen. Der Gutachter ist nicht darauf aus, die Pflegebedürftigkeit kleinzureden.

Vor dem Termin

  1. Genug Zeit einplanen
    Meistens dauert der Termin etwa eine Stunde. Planen Sie aber sicherheitshalber mehr Zeit ein, falls sich der Gutachter verspätet oder es länger dauert.

  2. Unterstützung organisieren
    Als Pflegeperson sollten Sie beim Termin dabei sein. Gerne auch eine andere Kontaktperson, wenn sie Ihren Angehörigen in anderen Situationen erlebt, z.B. beim Spazieren oder in der Nacht. Wenn Sie bereits mit einem Pflegedienst zusammenarbeiten: Bitten Sie eine Fachkraft, sich Zeit zu nehmen und mit dem Gutachter darüber sprechen, was an Pflege notwendig ist. So kann der MDK alle Perspektiven berücksichtigen.

  3. Unterlagen zurechtlegen
    Legen Sie vorher wichtige Dokumente bereit, am besten in Kopie. Wichtig sind alle Arztberichte: Berichte vom Haus- oder Facharzt, der Entlassungsbericht vom Krankenhaus und eine Übersicht über Medikamente, Therapien und Allergien. Wenn bereits ein Pflegedienst zu Ihnen kommt, nehmen Sie die Pflegedokumentation und den Vertrag mit dazu. Wenn Sie gegen eine Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch eingelegt haben, haben Sie das alte Gutachten und Ihren Widerspruch zur Hand.

  4. Alltag protokollieren
    Gehen Sie Ihren Alltag durch. Was fällt Ihrem Angehörigen schwer? Wobei braucht er Hilfe? Was könnte die Situation erleichtern? Machen Sie sich Notizen und schreiben Sie alles auf, wobei Sie ihm behilflich sind – auch wenn es Ihnen erst einmal banal vorkommt: 

Zum Beispiel: 
Mein Vater tropft beim Essen oft auf sein Hemd. Dadurch muss ich ständig Wäsche waschen.
Meine Mutter hat nachts Angstzustände und beruhigt sich nur, wenn ich bei ihr sitze.
 Mein Partner traut sich nicht mehr alleine zu baden, weil er Angst hat zu stürzen - ich selbst kann ihm wegen meines Rückens nicht helfen. Ein Pflegedienst könnte uns entlasten.

  5. Bewertung verstehen
    Es hilft, sich klarzumachen, wie der MDK bewertet. Bei der Einteilung in die Pflegegrade geht es in einem Punktesystem darum, wie selbstständig jemand noch ist. Der Gutachter orientiert sich dabei an sechs Kategorien: Wie gut kann sich jemand selbst bewegen? Fällt ihm sprechen und verstehen leicht? Wie verhält er sich? Kann er sich selbst versorgen und gut mit Krankheit und Therapie umgehen? Wie gestaltet er seinen Alltag und seine Beziehungen zu anderen? Gehen Sie die Kategorien anhand Ihrer Notizen über Ihren Alltag durch. Informieren Sie sich vorher in einer Beratungsstelle, z.B. einem Pflegestützpunkt.

  6. Mit Angehörigem sprechen
    Manche bereiten ihre Angehörigen gar nicht auf den Termin vor, damit sie sich keine Sorgen machen. Gislinde Richter vom MDK Bayern hält das für keine gute Idee. "Man sollte offen reden und sagen: Wir haben einen Antrag gestellt, da kommt jemand, der sich in der Pflege auskennt und hilft uns." Wenn Sie glauben, dass die Person nervös reagiert, sagen Sie es ihr vielleicht erst am Abend vor dem Termin statt zwei Wochen vorher.

Ihr Angehöriger hat schon einen Pflegegrad, braucht aber jetzt mehr Pflege als früher? Ein Gutachter kann einen höheren Pflegegrad empfehlen. Besprechen Sie mit ihm, was sich verändert hat. Gab es in der Zwischenzeit eine Erkrankung? Kam sie schleichend oder plötzlich?

Wenn Sie Widerspruch gegen eine Entscheidung der Pflegekasse eingelegt haben, kommt in der Regel ein zweiter Gutachter bei Ihnen vorbei. Schauen Sie gemeinsam das alte Gutachten und Ihr Widerspruchsschreiben an: Hat der erste Gutachter etwas nicht ausreichend berücksichtigt? Wurde vielleicht etwas vergessen oder aus Scham nicht angegeben?

Während dem Termin

  1. Alles so machen wie immer
    Beim Termin sollen Sie dem Gutachter einen realistischen Einblick in Ihre Situation geben. Nach dem Frühstück ist ein Kaffeefleck auf dem Hemd Ihres Angehörigen? Ziehen Sie ihm nicht sofort ein neues an. Es geht nicht darum, zu glänzen, sondern dem MDK zu zeigen, wie ihr Leben wirklich aussieht. Nur so bekommen Sie das Geld und die Hilfe, die Ihnen zustehen. Natürlich sollen Sie die Situation auch nicht schlimmer darstellen, als sie ist.

  2. Nicht eingreifen
    Der Gutachter stellt Ihrem Angehörigen viele Fragen. Wobei brauchen Sie Hilfe? Was fällt Ihnen schwer? Vielleicht erzählt Ihr Vater dem Gutachter dann, dass er wunderbar alleine duschen kann und sich problemlos Dinge merkt. Widerstehen Sie dem Impuls, das sofort zu korrigieren. Der Gutachter kennt diese Situation: Gerade demenzkranke Menschen können lange den Schein wahren und ihre Defizite überspielen. Sprechen Sie danach unter vier Augen mit ihm über Ihre Sicht der Dinge. Manchmal lässt sich der Gutachter von Ihrem Angehörigen zeigen, wie er zurechtkommt: z.B. mit dem Gehwagen oder beim Trinken. Wenn sich die Mutter schwertut, die Kaffeetasse zu sich zu ziehen, helfen Sie ihr nicht sofort. Oft hat man als Angehöriger das Gefühl, einen lieben Menschen damit vorzuführen oder bloßzustellen. Aber nur so kann sich der Gutachter ein realistisches Bild machen.

  3. Unterlagen durchgehen
    Werfen Sie immer wieder einen Blick in Ihre Unterlagen, so vergessen Sie im Stress nichts. Am besten gehen Sie gemeinsam mit dem Gutachter Arztberichte, Medikationspläne und Ihre Notizen durch.

  4. Wohnung zeigen
    Zeigen Sie dem Gutachter Ihre Wohnsituation. Vermutlich bittet er Sie ohnehin darum. Zum Beispiel den hohen Einstieg in der Dusche oder die steilen Treppen, die Ihre Mutter nur mühsam hochkommt. Der Gutachter kann Ihnen hier auch Tipps geben, welche Hilfsmittel Ihnen den Alltag leichter machen können: z.B. ein Badewannenlifter, ein Rollator oder eine Betterhöhung im Schlafzimmer. Bitten Sie ihn, das in seinem Gutachten zu vermerken. Das gilt dann als Antrag bei der Kasse.

Wie geht es jetzt weiter?

Meistens entscheidet der Gutachter noch am selben Tag, welchen Pflegegrad er empfiehlt. Sein Gutachten geht an die Pflegekasse. Die muss sich innerhalb von fünf Wochen, nachdem Sie den Antrag gestellt haben, bei Ihnen melden. Der Bescheid und auch das Gutachten des MDK werden Ihnen per Post geschickt.

Sie sind mit dem Pflegegrad nicht einverstanden? Dann können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen.

Fachliche Beratung: MDK Bayern 

Text: Elsbeth Bräuer, 29.04.2019
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